Научный архив: статьи

Введение. Мини-J-стернотомия является малоинвазивной альтернативой стандартной срединной стернотомии при протезировании аортального клапана. У пациентов пожилого возраста с выраженным коморбидным фоном остаётся дискутабельным вопрос её безопасности и воспроизводимости.

Цель. Оценить ранние результаты мини-J-стернотомии у пациентов пожилого возраста (≥ 65 лет) при протезировании аортального клапана в сравнении с более молодыми пациентами.

Материалы и методы. В ретроспективное одноцентровое исследование включены пациенты, перенёсшие изолированное протезирование аортального клапана через мини-J-стернотомию. Сформированы две группы: группа 1 – пожилые пациенты 65–75 лет, группа 2 – пациенты 50–60 лет. Для сопоставимости применён propensity score matching с учётом демографических и клинических факторов. После матчинга получены две сбалансированные когорты по 20 пациентов в каждой. Оценивались интраоперационные параметры и ранние послеоперационные исходы.

Результаты. Средний возраст в группе 1 составил 69,2 ± 3,1 года, в группе 2 – 55,6 ± 2,9 года. Риск по EuroSCORE II был выше у пожилых пациентов (4,1 ± 1,2% против 2,3 ± 0,8 %, p < 0,01). Длительность операции составила 238 ± 27 мин в группе 1 и 234 ± 22 мин в группе 2 (p = 0,48), время искусственного кровообращения – 126 ± 15 и 121 ± 13 мин (p = 0,31), время ишемии миокарда – 85 ± 9 и 79 ± 11 мин (p = 0,12). Объём кровопотери – 415 ± 95 и 398 ± 88 мл соответственно (p = 0,54). Конверсий доступа и летальных исходов не было. Фибрилляция предсердий отмечена у 4 (20%) пациентов группы 1 и у 3 (15 %) группы 2. Кровотечение, потребовавшее ревизии, зарегистрировано у 1 (5 %) пожилого пациента. Пневмония выявлена у 1 (5 %) пациента в каждой группе, острая почечная недостаточность – у 1 (5 %) пациента группы 1. Длительность ИВЛ составила 7,4 ± 1,2 ч в группе 1 и 7,1 ± 1,3 ч в группе 2, пребывания в ОРИТ – 1,5 ± 0,7 и 1,3 ± 0,6 суток, госпитализации – 13,2 ± 2,1 и 12,7 ± 1,8 суток соответственно (p = 0,62). Обнаружена корреляция между возрастом и длительностью операции (r = 0,32, p = 0,05), а также между EuroSCORE II и временем искусственного кровообращения (r = 0,36, p = 0,03).

Заключение. Мини-J-стернотомия при протезировании аортального клапана у пациентов пожилого возраста обеспечивает сопоставимые ранние результаты по сравнению с более молодыми пациентами и не сопровождается увеличением частоты осложнений, длительности ИВЛ или сроков госпитализации, несмотря на более высокий предоперационный риск.

Мини-J-стернотомия – минимально инвазивный доступ при протезировании аортального клапана. Несмотря на преимущества, анатомическая вариабельность грудной клетки и ограниченная ширина операционного поля создают технические трудности. Морфометрическая стандартизация геометрии доступа позволяет оптимизировать соотношение между достаточной визуализацией операционного поля и сохранением стабильности грудины.

Цель исследования. Оценить морфометрические параметры мини-J-стернотомии при протезировании аортального клапана.

Материалы и методы. В исследование включены 45 пациентов, оперированных доступом мини-J-стернотомия в 2023–2024 году в Сеченовском университете. Интраоперационно измерялись длина вертикальной (Lᵥ) и горизонтальной (Lₕ) ветвей разреза, угол изгиба (α), глубина J-кривой (D), уровень межрёберного пересечения (U), ширина операционного окна (W) и экспозиционный индекс (EI = Aₚ/Sₛ). Проводился корреляционный анализ между морфометрическими параметрами и клиническими исходами – временем ишемии миокарда, длительностью искусственного кровообращения, объёмом кровопотери.

Результаты. Средние значения: Lᵥ = 66 ± 5 мм, Lₕ = 37 ± 4 мм, α = 108 ± 7°, D = 22 ± 3 мм, W = 60 ± 6 мм, EI = 0,72 ± 0,06. Конверсий в полный разрез не наблюдалось. Экспозиционный индекс коррелировал с длиной вертикальной (r = 0,61) и горизонтальной (r = 0,54) ветвей. Lᵥ < 60 мм ассоциировалось с увеличением времени ишемии миокарда на 11 ± 4 мин, α > 120° – с повышением риска микротрещин, D > 28 мм – с нестабильностью грудины.

Заключение. Мини-J-стернотомия с параметрами в рекомендованных диапазонах обеспечивает оптимальную экспозицию аортального корня, минимизирует травматизацию и повышает безопасность вмешательства.

Актуальность
Серьёзной и частой клинической проблемой в кардиохирургии является бактериальное инфицирование протезированного клапана. Особую сложность представляют случаи инфицирования биологических протезов после ранее выполненных сочетанных операций на сердце. Многочисленные исследования свидетельствуют об эффективности применения аортальных аллографтов для хирургического лечения данного осложнения, что позволяет рассматривать их в качестве метода выбора. В представленных ниже клинических случаях мы не только подтверждаем эту точку зрения, но и детально рассматриваем технические аспекты выполнения подобных операций.

Цель
На основании анализа клинических случаев оценить эффективность неотложного хирургического лечения тяжёлого протезного эндокардита аортального биопротеза с использованием аортальных аллографтов у пациентов с функционирующими маммарными и аортокоронарными шунтами после ранее выполненных операций биопротезирования аортального клапана и коронарного шунтирования.

Задачи
Описать клинические особенности и диагностические критерии тяжёлого протезного эндокардита у пациентов с функционирующими коронарными шунтами. Представить технику неотложного хирургического вмешательства с применением аортального аллографта у данной категории пациентов. Проанализировать результаты применения данного подхода.

Материал и методы
В исследование были включены 2 пациента с доказанной инфекцией протеза аортального клапана после биопротезирования корня аорты и коронарного шунтирования. Наша техника заключается в тщательном выделении коронарных шунтов, а также функционирующей левой внутренней грудной артерии, полном удалении инфицированного протезного материала, антеградной кристаллоидной кардиоплегии через устья коронарных артерий и аутовенозные графты, полной замене корня аорты с применением аортального аллографта.

Результаты
Время от первичной операции до повторной и время от поступления в стационар до текущей операции составило 3 месяца и 19 месяцев, 8 часов и 16 часов соответственно. Обоим пациентам была выполнена полная замена корня аорты аллографтом. Выявленные возбудители - Pediococcus pentosaceus и Streptococcus viridans. Пациенты находились в группе высокого хирургического риска (EuroScore II 64,97 и 58,28%), тем не менее у обоих пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Все пациенты были выписаны без отклонений в показателях крови и с безупречной функцией аллографта. Период наблюдения составил 12 и 19 месяцев. В настоящее время у пациентов отсутствуют рецидив инфекции и структурная дегенерация аллографта.

Выводы
Пациенты с эндокардитом протеза после перенесённых комбинированных процедур представляют группу особенно высокого хирургического риска, повторные операции у этих пациентов носят неотложный характер и технически сложны. В целях защиты миокарда для пережатия проксимальной части внутренней грудной артерии может быть выполнен частичный кардиолиз с сохранением функции шунта и возможностью её временного пережатия. Антеградная инфузия кристаллоидного раствора в коронарные устья и венозные графты при кардиоплегии является предпочтительным методом. Полная замена корня аорты с применением аортального аллографта с реимплантацией шунтов в аллографт показала отличные начальные и среднесрочные результаты и должна рассматриваться как процедура выбора.